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Der Ablauf einer da Vinci® Zystektomie

Lagerung des Patienten:

Die Lagerung des Patienten bei der da Vinci® Zystektomie unterscheidet sich nicht von der bei der da Vinci® Prostatektomie. Der Patient wird in der sogenannten Trendelenburg-Lagerung mit gespreizten Beinen abgesenkt gelagert. Durch diese leichte Schräglage werden die im Bauch liegenden Organe in Kopfrichtung verlagert, um dem Operateur während der da Vinci® Zystektomie mehr Platz im Beckenbereich zu geben.

Vorbereitung und Positionierung des patientenseitigen da Vinci® Operation Systems:

Die Positionierung der insgesamt fünf Trokare erfolgt bei der da Vinci® Zystektomie ebenso in analoger Art und Weise. Es werden keine weiteren Hilfsinstrumente benötigt. Drei der fünf Zugangswege werden durch die mikrochirurgischen Instrumente der Robotikeinheit verwendet, zwei dienen dem assistierenden Arzt am Operationstisch. Auch hier wird vor dem Beginn der da Vinci® Zystektomie ein Blasenkatheter eingelegt.
Naturgemäß unterscheidet sich das Verfahren beim Mann und bei der Frau. Der Beginn ist jedoch in beiden Fällen identisch.

Beginn der da Vinci® Zystektomie:

Zu Beginn der da Vinci® Zystektomie wird zunächst die Bauchhöhle nach Tumoraussaat abgesucht. Der Eingriff wird dann mit dem entsprechenden Lösen von Verklebungen und Verwachsungen nach etwaigen früheren Operationen fortgesetzt. Es folgt dann bei unauffälligen Verhältnissen die Entfernung der Lymphknoten im Bereich des kleinen Beckens. Dies kann bei entsprechender Indikation auch bis zu den Abflussgebieten im Bereich der großen Bauchschlagader sowie der unteren Hohlvene durchgeführt werden. Dann unterscheidet sich das Vorgehen in beiden Geschlechtern wesentlich.

Vorgehen bei der Frau:

Es wird zunächst das Bauchfell über dem Gebärmutterhals eröffnet und dann die beiden Harnleiter bis zur Einmündungsstelle in die Harnblase präpariert. Diese werden dann unter speziellen Clips abgesetzt und eine kleine Probe wird zur Schnellschnittuntersuchung in die Pathologie gesandt. Die beiden Harnleiter werden sorgfältig bis über die Beckengefäße hinweg gelöst und aus dem Operationsfeld gebracht. Dann wird die Gebärmutter weiter von den Seiten und den beiden Eierstöcken gelöst, die blutversorgenden Gefäße werden unter Clips bzw. mit einem Ultraschalldissektor durchtrennt. Nach kompletter Mobilisation der Gebärmutter wird die hintere Scheidenwand unter dem Gebärmuttermund eröffnet und ein Teil der vorderen Scheidenwand am Präparat belassen. Nun wird die Blase, nachdem sie mit etwa 200 ml medizinischer Kochsalzlösung gefüllt worden ist, mit dem umgebenden Bauchfell von der vorderen Bauchwand gelöst und die Harnröhre mit dem äußeren Schließmuskel dargestellt und das Präparat dann unter Schonung des Schließmuskels gänzlich befreit. Nachdem das Präparat nun gänzlich gelöst ist, wird es mit einem speziellen Bergebeutel über die Scheide im Ganzen entfernt. Die Scheide wird dann mit entsprechender Nahttechnik wiederum rekonstruiert. Hier schließt sich dann die Technik je nach Harnableitung weiter an.

Harnableitung mittels eines ausgeschalteten Dünndarmstücks (Urostoma):

Im Anschluss an die komplettierte Entfernung der Harnblase und der Gebärmutter wird ein etwa 15-20 cm langes Stück Dünndarm mit seinem Gefäßstiel isoliert und die Darmdurchgängigkeit wiederum mittels Naht hergestellt. Die beiden Harnleiter werden aneinander gebracht und in das ausgeschaltete Dünndarmstück eingenäht. Die da Vinci Operation wird durch Ausleiten des Dünndarmstücks im Bereich des rechten Mittelbauchs und Einnaht desselben komplettiert. Die Hauteinstichstellen werden entsprechend schichtweise vernäht. Die Technik entspricht derjenigen, wie sie auch beim Mann durchgeführt wird.

Anlage einer kontinenten Neoblase (orthotope Harnableitung):

In neuerer Zeit wird häufig dem kontinenten Verfahren der Harnableitung der Vorzug gegeben, da die Lebensqualität deutlich besser erscheint. Dies ist vor allem bei jüngeren Patienten/Patientinnen die Methode der Wahl. Die Möglichkeit der Anlage einer Neoblase setzt den negativen Schnittrand im Bereich der Harnröhre voraus.
Eine sogenannte Neoblase kann entweder mittels kleinem, etwa 4 cm großen Unterbauchschnitt oder komplett intrakorporal angelegt werden. Hierfür wird ähnlich wie beim Urostoma ein entsprechendes Stück Dünndarm isoliert. Die Darmkontinuität wird wiederum mittels Naht hergestellt. Aus dem Dünndarm wird mittels rekonstruktiver Naht ein vergrößertes Flüssigkeitsreservoir erzeugt und nachdem die beiden Harnleiter in die neue Blase eingepflanzt worden sind, erfolgt die Verbindung der neuen Blase mit dem Harnröhrenstumpf und dem erhaltenen Schließmuskel. Dies erfolgt ebenso mittels intrakorporaler (laparoskopisch roboterassistiert) Technik. Dabei kann der Schließmuskel entsprechend gut isoliert und geschont werden.

Zystoprostatektomie beim Mann:

Im Anschluss an die durchgeführte Entfernung der regionalen Lymphknoten wird der Samenleiter bis zu den beiden Samenblasen verfolgt und diese sorgfältig vom Enddarm gelöst. Dies geschieht unter entsprechend guter Sicht. Handelt es sich um ein lokal nicht fortgeschrittenes Blasenkarzinom, so ist eine Erhaltung der Erektionsnerven in Analogie zur Technik der radikalen Prostatektomie möglich. Nach Isolierung und Präparation der beiden Samenblasen erfolgt auch hier die Isolierung beider Harnleiter bis zum Eintritt in die Harnblase. Diese werden ebenso wie bei der Frau entsprechend präpariert und eine Schnellschnittuntersuchung durchgeführt. Die Blutversorgung zur Harnblase und zur Prostata wird ebenso unter Clips bzw. mit dem Ultraschalldissektor durchtrennt. Zuletzt wird mittels U-förmiger Präparation die Blase mit dem darüberliegenden Bauchfell von der vorderen Bauchwand gelöst. Um das Präparat nun gänzlich zu entfernen, muss als letzter Schritt noch die Harnröhre durchtrennt werden. Hier muss besonders auf den äußeren Schließmuskel geachtet werden, um Verletzungen zu vermeiden und damit die Kontinenz zu erhalten. Das Präparat wird hier über einen kleinen Unterbauchschnitt mittels Bergebeutel entfernt. Die Harnableitung erfolgt auch hier in Analogie zur Frau entweder mittels Urostoma oder bevorzugt mittels einer sogenannten Neoblase.

Die Nachbehandlung der da Vinci® Zystektomie:

In der Regel werden die eingelegten Harnleiterschienen fünf bis acht Tage nach der da Vinci® Zystektomie entfernt. Eine Röntgenuntersuchung dokumentiert den ungehinderten Abfluss aus beiden Nieren. Im Falle einer orthotopen Harnableitung wird die Verbindungsstelle zwischen Blase und Harnröhre am neunten postoperativen Tag im Rahmen einer Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel auf ihre Dichtigkeit überprüft und der Dauerkatheter entfernt.

Der Patient wird am Folgetag bei unauffälligem Verlauf aus der stationären Behandlung entlassen.